Thema	Bemusterungsdokumentation	Spezifikation	☒ LPH 3 – Entwurfsplanung ☐ LPH 5 – Ausführungsplanung ☐ LPH 8 – Ausführung
Objektdaten
Liegenschaft:
Bauvorhaben:
Maßnahmen Nr.:
Fachgewerk:	☒ Gebäudearchitektur	☐ TGA - Elektro	☐ TGA - Heizung
☐ TGA - Sanitär	☐ TGA -Lüftung	☐ …
Errichterfirma: (nur in LPH 8 – Ausführung)
Bemusterungsart:	☐ Bezug Referenzbauwerk	☒ Herstellerkatalog/Foto	☐ Bauteilvorlage
Eigenschaften
2.1	LV-Position gem. Bauvertrag: (nur in LPH 8 – Ausführung)
2.2	Beschreibung des Bauteils:
2.3	Einbauort:
2.4	Abbildung:
2.5	Anlagen:	☐ Weitere Anlagen liegen bei.
Kommentare / Änderungen
HINWEIS: Änderungen gegenüber der Region Hannover sind immer über ein Planungsänderungstestat (PÄT) zu kommunizieren. Mit der Bemusterungsliste können lediglich Wünsche / Notizen dokumentiert werden.
Kommentare:
Auswirkungen auf das Projekt:
☐ Keinerlei Auswirkungen auf das Projekt
☐ Veränderung der Kosten	☐ Veränderung der Termine	☐ Veränderung der Qualität
☐ PÄT ist umgehend zur erstellen

Unterschriften
Unterschrift/ Datum (FBT-L)	Unterschrift/ Datum (FBT)	Unterschrift/ Datum (Koordinator)
Unterschrift/ Datum (Errichter)	Unterschrift/ Datum	Unterschrift/ Datum

Notizen - OPTION
HINWEIS: Hier können weitere handschriftliche Notizen im Rahmen des weiteren Projektverlaufes vermerkt werden.
Notizen: