Malaria

Von der Infektion bis zum Ausbruch der Erkrankung – man spricht von der Inkubationszeit – vergehen mindestens sieben Tage. Es kann aber auch wesentlich länger dauern, bis die Malaria ausbricht. Es sind Fälle beschrieben, wo die Betroffenen erst Jahrzehnte nach der Ansteckung erkrankt sind. Dabei sind die ersten Krankheitszeichen ähnlich wie bei einer Grippe. Es tritt ein plötzliches hohes Fieber auf, begleitet von Schüttelfrost und Schweißausbrüchen. Dazu gesellen sich Kopf- und Gliederschmerzen und manchmal auch Durchfall, begleitet von einem ausgeprägten Krankheitsgefühl.  Im Gegensatz zur Grippe verläuft das Fieber bei der Malaria tertiana und der Malaria quartana, den beiden recht gutartigen Verlaufsformen in Schüben – nämlich alle 48, bzw. 72. Stunden. Wenn eine Person sich allerdings mit verschiedenen Generationen der Erreger angesteckt, verschwimmt diese Rhythmisierung. Bei der Malaria knowlesi treten die Fieberschübe täglich auf, während bei  der schweren und leider häufigsten Verlaufsform, der Malaria tropica das Fieber in unregelmäßig Abständen auftritt. Daher schließt eine fehlende Fieberrhythmik bei der Diagnose eine Malaria nicht aus. Als Folge von zerstörten roten Blutkörperchen, deren Hauptaufgabe es ist, Sauerstoff von der Lunge zu den verschiedenen Geweben des Körpers zu transportieren, tritt eine Blutarmut, die sogenannte Anämie auf. Die Trümmer der roten Blutkörperchen werden in der Milz abgebaut. Bedingt durch die große Anzahl der zerstörten Blutkörperchen kann es zu einer Vergrößerung der Milz und im schlimmsten Fall zu einem Milzriss kommen. Auch andere Organe, wie beispielsweise die Nieren, das Herz, der Magen-Darm-Trakt oder die Lunge können Schaden nehmen. Gelangen die Malaria Erreger ins Gehirn, entwickelt sich die sogenannte zerebrale Malaria, bzw. Gehirnmalaria, die in der Regel zu einem Koma führt und meist tödlich endet. 

Der definitive Hauptüberträger der Malaria Erreger ist die weibliche Anopheles-Mücke, die daher auch Malaria-Mücke genannt wird. Sie ist der Hauptwirt der Parasiten. Um sich fortpflanzen zu können benötigen die Plasmodien aber den Mensch als Zwischenwirt. Über den Stich der weiblichen Mücke gelangen die Plasmodien über den Speichel des Insektes in den Körper. Die Parasiten gelangen über die Blutbahn in die Leber, wo sie sich vermehren und entwickeln. Sie streuen danach aus der Leber aus und befallen die roten Blutkörperchen, wo sie sich erneut vermehren. Aufgrund der Vermehrung platzen die roten Blutkörperchen und die Erreger befallen neue Blutkörperchen. In der Blutbahn fallen die Erreger dem Immunsystem schließlich als Feinde auf und die körpereigene Abwehr nimmt den Kampf auf. Dies ist der Moment, wo die Fieberschübe auftreten und damit die Krankheit ausbricht. In diesen Entwicklungsschritten haben sich einige der Parasiten zu Geschlechtszellen entwickelt. Bei einem erneuten Mückenstich gelangen nun die Geschlechtszellen wieder in den Darm einer weiblichen Mücke, wo sie wiederum befruchtet werden. Dann beginnt der Kreislauf von neuem und der nächste Mensch infiziert sich beim nächsten Stich dieser Mücke.

Darüber hinaus ist eine Übertragung der Malaria-Erreger durch eine Bluttransfusion oder bei Laborunfällen möglich. In Deutschland kommt das glücklicherweise aufgrund engmaschiger Kontrollen und Sicherheitsvorschriften praktisch nicht vor. Eine Übertragung von Mensch zu Mensch ist nur bei erkrankten Schwangeren möglich, in dem die Erreger über die Plazenta auch in das Blut des ungeborenen Kindes gelangen können. 

Glücklicherweise ist man nach einer Infektion, bzw. während einer Malaria Erkrankung nicht ansteckend für andere Personen. Eine Ausnahme sind erkrankte Schwangere, die ihr ungeborenes Kind über die Versorgung der Plazenta infizieren können.

Jeder Mensch, der sich in einem Gebiet von Anopheles-Mücken befindet und nicht ausreichend geschützt ist, kann sich mit Malaria-Erregern infizieren. Insbesondere Säuglinge und Kleinkinder sind aber besonders gefährdet, dass die Erkrankung einen schweren, bzw. auch tödlichen Verlauf nimmt. Weiter sind Menschen gefährdet, die nicht über Möglichkeiten verfügen, sich ausreichend vor Mückenstichen zu schützen und eine präventive Medikamenteneinnahme durchzuführen. Gerade die ärmeren Menschen verfügen im Erkrankungsfall auch nicht über die dringend benötigten Medikamente. Eine besondere Risikogruppe sind Schwangere, da bei keinem Medikament zur Malariaprophylaxe die Gewissheit besteht, dass die Einnahme für das ungeborene Kind unbedenklich ist. Es wird daher grundsätzlich geraten, Reisen in Malariagebiete auf die Zeit nach der Schwangerschaft zu schieben. Auch bei Säuglingen und Kleinkindern ist eine Malariaprophylaxe problematisch. 

Bei jeder fiebrigen Erkrankung nach einem Aufenthalt in einem malariagefährdeten Gebiet sollte an Malaria gedacht werden. Auch eine durchgeführte Chemoprophylaxe schließt eine Malaria nicht aus. Eine frühzeitige Diagnose ist insbesondere bei der Malaria tropica entscheidend, da der Verlauf lebensbedrohlich verlaufen kann. Die Plasmodien können in einigen Fällen lange in der Leber ruhen, so dass die Erkrankung erst deutlich verzögert nach der Reiserückkehr ausbricht. Daher muss auch nach 12 Monaten und länger immer noch an Malaria gedacht werden. Die eindeutige Diagnose erfolgt über eine Blutuntersuchung. Ein Bluttropfen wird dünn auf eine Glasplatte aufgetragen und unter dem Mikroskop betrachtet. Sind Plasmodien in den roten Blutkörperchen vorhanden, können diese so nachgewiesen werden. In der Frühphase der Erkrankung kann es vorkommen, dass trotz Infektion keine Plasmodien zu sehen sind, da noch nicht genügend rote Blutkörperchen befallen sind. Der Arzt wiederholt bei bestehenden Erkrankungszeichen diesen Blutausstrich auch mehrmals. Die Anzahl der sichtbaren Plasmodien ist ein wichtiger Hinweis für den Arzt zur Schwere der Erkrankung. 

Darüber hinaus gibt es inzwischen häufig eingesetzte, ergänzende Schnellteste, die jedoch nicht hundertprozentig zuverlässig sind, so dass auch bei negativem Ergebnis eine Erkrankung vorliegen kann. Daher sollten die Schnellteste auch durch eine Blutuntersuchung ergänzt werden. Die Schnellteste arbeiten im Prinzip anders herum und weisen nicht die Erreger nach, sondern die vom Körper produzierten Abwehrstoffe nach. 

Eine Malaria sollte möglichst frühzeitig behandelt werden. Dafür gibt es wirksame Medikamente aus der Gruppe der Antiparasitika. Diese Medikamente sollen auf der einen Seite die Parasiten in der Entwicklung hemmen und auf der anderen Seite gezielt die vorhandenen Parasiten abtöten. Leider gibt es inzwischen – ähnlich wie bei bestimmten Bakterien und Antiobiotika – in einigen Gebieten Resistenzen gegen bestimmte Antimalariamedikamente. Diese sind dann leider wirkungslos gegen die Plasmodien. Es sollte daher vor einer Therapie abgeklärt werden, welche Medikamente gegen den Befall der Einzeller eingesetzt werden können. Eine Rolle spielt dabei auch, von welchem Plasmodientyp man befallen ist, d.h. welche Form der Malaria ausgebrochen ist. Darüber hinaus berücksichtigt der behandelnde Arzt, ob der Patient Medikamente zur Prophylaxe eingenommen hatte. Auch dies ist ein wichtiger Hinweis auf Resistenzen. 

Neben der Bekämpfung der Erreger müssen individuell in der Regel auch die aufgetretenen Symptome behandelt werden. Insbesondere eine Malaria tropica oder Malaria knowlesi wird aufgrund der potenziell lebensgefährlichen Nebenwirkungen immer stationär behandelt, auch wenn der Verlauf weniger dramatisch ist. Die stationäre Einrichtung sollte möglichst über tropenmedizinische Erfahrung und intensivmedizinische Möglichkeiten verfügen. Nötig werden unter Umständen Infusionen,  Bluttransfusionen oder Dialyse. Eine leichter Malariaform, wie beispielsweise die Malaria tertiana oder Malaria quartana kann meistens ambulant behandelt werden. Bricht die Erkrankung noch im Reiseland aus, sollte dort bereits umgehend ein Arzt aufgesucht werden. Ist es innerhalb von 24 Stunden nicht möglich ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen, gibt es die Möglichkeit, sich mit einem Malaria-Notfallmedikament als Übergangslösung selbst anzubehandeln. Dazu sollte man sich vor Reisebeginn unbedingt von einem Arzt mit tropenmedizinischer Erfahrung beraten lassen, welches Medikament infrage kommt.

Schon in früherer Zeit hat man versucht, sich vor Malaria zu schützen. Das aus der Chinarinde gewonnene Chinin wird bereits seit dem 17. Jahrhundert zur Therapie der Malaria verwendet. Angeblich ist das heute immer noch bekannte Getränk Gin Tonic daraus entstanden, dass britische Kolonialisten stark chininhaltiges Wasser zum Schutz vor Malaria tranken und den sehr bitteren Geschmack mit Gin „verbesserten“.

Bis heute gibt es  noch keinen ganz sicheren Schutz vor einer Malariaerkrankung in Form einer Impfung. Daher versucht man eine Infektion auf verschiedenen Wegen zu verhindern. Zum einen gibt es eine medikamentöse Prophylaxe – die sogenannte Chemoprophylaxe. Dabei nimmt der Patient ein bestimmtes Medikament während des Aufenthaltes in dem entsprechenden Gebiet ein. Die Entscheidung zur Wahl des Medikamentes der Malariaprophylaxe wird anhand des Reisezieles, der Reise¬zeit, der Reisedauer und des Reisestils vom Arzt individuell getroffen werden. Dabei werden Vorerkrankungen und Unverträglichkeiten des einzelnen Reisenden beachtet. Für eine Reihe von Reisezielen reicht es aus, für den Krankheitsfall ein Notfallmedikament zur überbrückenden Eigenbehandlung (Stand-by-Therapie) mitzuführen. In jedem Falle sollte man sich rechtzeitig vor jeder Reise über die aktuelle Risiko- und Resistenzsituation informieren und mit einem tropenmedizinisch erfahrenen Arzt die persönliche Vorsorge planen.

Die Expositionsprophylaxe – nämlich sich vor Mückenstichen zu schützen – spielt eine wichtige Rolle. Dazu gehören die Verwendung von geeigneten Insektenschutzmitteln am Körper und der Kleidung (die möglichst hautbedeckend – also nicht zu kurz sein sollte) und Moskitonetzen beim Schlafen. Die Anophelesmücken sind hauptsächlich dämmerungs- und nachtaktiv. Schließlich wird in einigen Ländern versucht über die sogenannte Vektorkontrolle den Bestand der Anophelesmücken zu verringern. In der Vergangenheit (in Indien aktuell immer noch) wurden dazu auch potenziell umweltbelastende Hilfsmittel, wie beispielsweise DDT eingesetzt. Heute werden glücklicherweise eher Pilze eingesetzt, die für den Menschen ungefährlich sind. Aktuell gibt es kontroverse Diskussionen darüber, ob man durch gentechnische Eingriffe den Bestand der Mückenart komplett beseitigen sollte.

Seit Jahren arbeiten Wissenschaftler daran, Impfstoffe zum Schutz vor Malaria zu entwickeln. Bislang gibt es leider noch keine zugelassene Schutzimpfung.

Enge Kontakte wie sie in Gemeinschaftseinrichtungen vorkommen, begünstigen die Übertragung von Krankheitserregern, aber auch von Parasiten. Da Malaria aber nicht von Mensch zu Mensch übertragen wird, gibt es keine speziellen Regelungen im Rahmen des Infektionsschutzgesetzes. Damit müssen erkrankte Personen auch nicht vom Besuch einer Gemeinschaftseinrichtung ausgeschlossen werden. Es obliegt den Eltern, bzw. den Betroffenen ggf. in Absprache mit dem behandelnden Arzt zu entscheiden, wann sie nach Genesung wieder die Gemeinschaftseinrichtung besuchen. 

Gemäß dem Infektionsschutzgesetz muss der Nachweis von Plasmodien über die Gesundheitsämter an das Robert Koch-Institut gemeldet werden. Der Name des Erkrankten wird dabei nicht gemeldet.